AÇÃO ORDINARIA
CONSTITUCIONAL
Autor: JOSE EDUARDO JUNQUEIRA GONCALVES
EMENTA:
REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES NEGADO
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS
PEDIDO PARCIALMENTE PROCEDENTE
SENTENÇA:
Processo nº: 8049/00
Juizado Especial de Poços de Caldas
SENTENÇA
Vistos, etc. 1
S. M. P. V., e R. V., M. J. V. e J. R. V. J., movem ação de Ressarcimento com pedido de danos morais em face de B. S. S/A.
Sustentam os autores, respectivamente esposa e filhos de J.R.V., titular de um seguro saúde contraído junto à empresa requerida, para o qual foi negado reembolso relativo as despesas hospitalares ao argumento de que não havia cobertura para doenças infecto contagiosas ou transmissíveis como no caso da hepatite aguda fulminante que teria levado a óbito o referido segurado em 8.10.1999.
Com a inicial vieram os documentos de f. 8-20.
Refutada a conciliação, f. 26, a empresa requerida apresentou procuração, carta de preposição e substabelecimento às f. 27-9, bem como contestação às f. 33-53. Aduziu em síntese que estão excluídas da cobertura do seguro as doenças infecto-contagiosas ou transmissíveis, desobrigando a seguradora pela responsabilidade do risco não assumido sob pena de afrontar o art. 1460 do Código Civil Brasileiro. Sustentou portanto a licítude das cláusulas restritivas, além de argumentar que “todas as exclusões de cobertura encontram-se em destaque, posto que negrítadas, possibilitando a fácil identificação e leitura por parte do segurado”, f. 45.
Combateu a ocorrência de danos morais alegando que a negativa do reembolso somente se deu no dia 24.11.1999, portanto sem nexo de causalidade com as atitudes da seguradora/ré.
Juntou os documentos de f. 54-170.
Impugnação às f. 171-178 renovando pleito de total procedência aos termos da inicial.
Manifestação das partes pelo julgamento antecipado da lide, f. 179 e 181.
Na síntese do necessário é o relatório, em que pese a dispensa nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.
DECIDO.
Partes legítimas e bem representadas, sem preliminares aduzidas, desnecessária a produção de prova em audiência conforme requerido às f. 179 e 181 por tratar-se de matéria de direito, passo ao julgamento antecipado da causa.
A relação havida entre as partes é típicamente de consumo, devendo serem aplicadas as normas estabelecidas pela lei nº8.078 de 11/9/1990, notadamente por tratar-se de norma de ordem pública, com incidência imediata nos contratos de execução continuada e diferida no tempo.
Com efeito, a negativa de reembolso embasada no ítem nº3, letra í do documento de f. 54 não pode prosperar.
Por tratar-se de cláusula de exclusão, a seguradora requerida deveria referir-se de maneira particularizada e de fácil compreensão ao invés de valer-se de expressão genérica e carente de conceituação técnica como a que se encontra prestada no parecer médico de f. 58-9.
Resta indubitável a licitude de cláusulas restritivas a teor do art. 1460 do Código Civil Brasileiro, devendo entretanto apresentarem-se expressamente definidas e particularizadas uma vez que a inespecificidade e a falta de conceito inquinam de nulidade a letra “í” da cláusula nº 3 das condições gerais do seguro saúde de f. 54.
Ademais, a restrição disposta no ítem 3, letra “i” das condições gerais do seguro contratado não atende o disposto no §4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor já que não apresenta destaque que encaminhe a sua fácil e imediata visualização como quis fazer crer a peça contestatória ao sustentar às f. 45 que “todas as exclusões de cobertura encontram-se em destaque, posto que negritadas, possibilitando a fácil identificação e leitura por parte do segurado”.
Não se pode contudo olvidar que a cláusula nº 2 da apólice de f. 54, letra “b” prescreve que “observadas as condições desta apólice a Seguradora obriga-se a reembolsar as despesas médico-hospitalares cobertas, apenas quando houver necessidade de internação” notadamente em casos de “urgências clínicas”.
Para tanto, mostra-se necessário que o usuário do plano de saúde tenha conhecimento inequívoco das doenças que não se encontram acobertadas pelo plano de saúde eleito. Desta forma, cumpre observar que a empresa requerida fundamentou a negativa de reembolso tomando por base o parecer médico de f. 58-9 que apresenta conceituação eminentemente técnica e que naturalmente foge ao conhecimento do consumidor leigo que contrata um seguro saúde.
Por outro lado, não vislumbro o nexo de causalidade entre os danos morais sustentados na pugna autoral com as atitudes tomadas pela seguradora requerida.
De fato, os autores não comprovaram a alegação contida na peça de ingresso no sentido de que “no dia seguinte da internação, quando J. R. v. já recebia os cuidados médicos e hospitalares, os autores, abalados em razão da gravidade da enfermidade de seu esposo e pai, receberam com intensa apreensão e angústia, a notícia de que a
B. S. NÃO IRIA COBRIR O TRATAMENTO RESPECTIVO !(?)...”, f. 3.
Ao contrário, os documentos de f. 16 e 17 evidenciam que a negativa do reembolso das despesas somente ocorreu no final de novembro de 1999 e em janeiro de 2000, portanto, muitos dias após a internação verificada no dia 5.10.1999.
Assim, forçoso concluir que o sofrimento experimentado pelos autores não pode ser atribuído a negativa prestada por parte da empresa de seguros, mormente porque se trata de contrato que prevê apenas o reembolso das despesas efetuadas, sem vinculação com a autorização da requerida para a prática dos procedimentos médicos necessários.
Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para condenar B. S. S/A ao ressarcimento de R$4.000,00 em favor de S. M. P. V., E. R. V., M. J. V. e J. R. V. J., cuja importância deverá ser corrigida monetariamente desde a data do ajuizamento da ação e acrescida de juros de 6% (seis por cento ) ao ano, contados da citação.
Sem condenação em custas e honorários nos termos do art. 55 da Lei n.º 9.099/95.
P.R.I.C., e, certificado o trânsito em julgado, arquive-se, com baixa.
Poços de Caldas, 10 de Dezembro de 2000.
José Eduardo Junqueira Gonçalves
Juiz de Direito Substituto
